Приложение 2. Заявление о назначении компенсации в соответствии с Законом Саратовской области "О почетном гражданине Саратовской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной компенсации расходов по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, услуг местной
телефонной связи и радио гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин Саратовской области"

(с изменениями от 14 июля 2011 г., 8 ноября 2012 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             от ________________________________________

                                             (фамилия, имя,

                             ____________________________________________

                                     отчество заявителя полностью)

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ____ номер __________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                      адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                               Заявление

     Прошу назначить мне компенсацию в соответствии с пунктами 1, 2, 3, 9

статьи 10 Закона  Саратовской  области  от  28  июля  1997 г. N 51-ЗСО "О

Почетном  гражданине   Саратовской   области".   Предоставляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств,  влияющих  на выплату компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным законом от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на: __________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации или номер отделения организации почтовой связи)

Дата __________________________ Подпись заявителя ____________________

Документы _______________ принял. Регистрационный N __________________

Дата __________________________ Специалист ___________________________

                                               (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы ________________ принял. Регистрационный N _________________

Дата __________________________ Специалист ___________________________

                                                (фамилия, подпись)