Приложение N 12. Расписка о получении путевки для оздоровления и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 12
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 9 ноября 2012 г.)

                                Расписка

     Я,______________________________________, проживающий(ая) по адресу:

район, ул. ______________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________________

___________________________________________________ 20___ года получил(а)

путевку N (место в лагере с дневным пребыванием)

в _______________________________________________________________________

     (указывается наименование Организации отдыха и оздоровления или

_________________________________________________________________________

                  наименование Социозащитного учреждения)

с __________________________ 200__ года для _____________________________

 (указываются сроки заезда)                          (ФИО Ребенка)

___________________________ г/р.

     Я проинформирован(а) о том,  что  по  прибытии  (для  пребывания)  в

Организацию  отдыха  и  оздоровления  (лагере  с   дневным   пребыванием)

необходимо  предъявить:  справку 079/У  с  отметками  врача-педиатра  или

врача-эпидемиолога   об  отсутствии  контакта  ребенка  с   инфекционными

больными,  о  результатах  анализа  на  энтеробиоз,  заключением   врача-

дерматолога   об   отсутствии   заразных   заболеваний   кожи,  документ,

удостоверяющий  личность  ребенка  (свидетельство  о  рождении, паспорт),

копию страхового медицинского полиса и путевку.

     Я проинформирован(а) о том,  что  деление  и передача путевки другим

лицам запрещены*.

Дата                           ________________/________________________/

                                    (подпись)          (расшифровка)

     После  окончания оздоровительных мероприятий обязуюсь вернуть в срок

до "___" ____________ 200__ г. обратный  талон  к  путевке  в  управление

социальной поддержки населения*.

Дата                           ________________/________________________/

                                    (подпись)          (расшифровка)

_____________________________

     * Формулировка, учитываемая в расписке Учреждения