Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

социального пособия на погребение

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 6 ноября 2012 г.)

                  Директору органа социальной поддержки населения области

                  _______________________________________________________

                  (наименование органа соц. поддержки населения области)

                  от ____________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Паспорт серия _______________ номер ___________________

                  Выдан _________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  Проживающего(ей) по адресу: ___________________________

                  _______________________________________________________

                             (адрес регистрации заявителя)

                  Телефон _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в соответствии  со статьей 10 Федерального  закона от 12 января 1996 года

N 8-ФЗ "О погребении   и   похоронном    деле" (лица,   не    подлежащего

обязательному    социальному    страхованию    на    случай     временной

нетрудоспособности и в связи  с  материнством  на  день   смерти   и   не

являвшегося пенсионером, а также в случае рождения мертвого   ребенка  по

истечении 154 дней беременности). Для возмещения расходов на   погребение

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	копия документа, удостоверяющего личность;
2	справка о смерти, выданная органами ЗАГСа;
3	Другие документы

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                 Федерации или номер почтового отделения)

"___" ________________ 20__ г.             ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату социального пособия на   погребение

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

приняты "___" __________________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ________

                          рег. номер заявления

"___" _______________ 20__ г.            ________________________________

         (дата)                                 (подпись специалиста)

Контактный телефон: ______________