Приложение N 2. Заявление о принятии на постоянное (временное) проживание в детский дом-интернат ребенка-инвалида

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
путевки ребенку-инвалиду в детский дом-интернат
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 9 ноября 2012 г.)

         (ОФОРМЛЯЕТСЯ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ)

     В управление социальной поддержки населения ________________________

                                   От ___________________________________

                                   Паспорт серии _______ N ______________

                                   выдан ________________________________

                                   место регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                          (ОФОРМЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)

                                Заявление

     Прошу принять на ___________________________________________________

                              постоянное, временное проживание

в детский дом-интернат ребенка-инвалида _________________________________

                                  фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида

так как он нуждается ____________________________________________________

                      по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.

_________________________________________________________________________

в уходе и бытовом обслуживании.

Дата рождения: число ___ месяц ________ год ____ образование ____________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                        свой дом, квартира, комната, общежитие и др.

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                                       Адрес, возраст, заработок,

_________________________________________________________________________

                             семейное положение

_________________________________________________________________________

     С условиями  приема,   содержания   и   выписки   из  дома-интерната

ознакомлен(а), согласен  на  заключение  договора  о  платном  социальном

обслуживании.

Дата заполнения _____________________ Подпись __________________

Сведения по паспорту ____________________________________________________

Заявление зарегистрировано "____" ______________ ____ года под N ________

Специалист                     ______________________

                                      подпись

Заключение заведующего отделом ______________________

                                      подпись

    М.П.