Приложение N 3. Медицинская карта ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
путевки ребенку-инвалиду в детский дом-интернат
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 9 ноября 2012 г.)

                           Медицинская карта

        ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

_________________________________________________________________________

район ___________________________________ город _________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                    (передвигается самостоятельно, на постельном режиме)

     Заключение   врачей-специалистов   (с   указанием   основного      и

сопутствующих диагнозов,  наличия  осложнения,  сведений  о  перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

Гинеколог _______________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

     Заключение  ВКК  психоневрологического  диспансера, а при отсутствии

его  -  районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната

на руки престарелому (инвалиду) не выдается, а высылается почтой.

Результаты лабораторных обследований:

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) ____________________

Бак. анализ на кишечную группу __________________________________________

Мазок из зева на дифтерию _______________________________________________

Кровь на сифилис ________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

Кал на я/глист __________________________________________________________

Общий ан. крови _________________________________________________________

Общий ан. мочи __________________________________________________________

Сведения о вакцинации против дифтерии ___________________________________

М.П.                                    "____" _______________ 20__ года.

Главный врач поликлиники _________________    ___________________________

                              подпись                 расшифровка