Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты
нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций,
в период отпуска по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 9 ноября 2012 г.)

             В __________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                         (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по _________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. ___________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

на ребенка (детей) ______________________________________________________

                                       (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                      (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами,  влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный  срок)  извещать  орган  социальной  защиты населения о их

наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне  пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование

                   кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _____________ 200__ г.                           __________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________  Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N ________________

     Недостающие  для назначения  дополнительного единовременного пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

                                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________200__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

Документы, недостающие  для  назначения  дополнительного  единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" ____________ 20___ г.

______________________________________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

                                                     ____________________

                                                    (подпись специалиста)

контактный тел. _______________