Приложение N 2. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области услуги

по выплате единовременного пособия

членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников милиции

(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г..)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области  в  сфере  социальной

                                защиты населения ________________________

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                от _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу __________________

                                _________________________________________

                                удостоверение личности (паспорт) ________

                                _________________________________________

                                            (кем и когда выдано)

                              Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с гибелью (смертью), наступившей   при    исполнении   обязанностей

военной службы, моего(ей) _______________________________________________

                                   (указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________________

             воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                            (указывается номер счета,

_________________________________________________________________________

          наименование отделения (филиала) банка на территории

_________________________________________________________________________

          Саратовской области и его полные платежные реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                 (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

             (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

"____" _______________ года

Подпись заявителя _______________________

     М.П.

Подпись заверяю _________________________________________________________

                                   (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись, инициалы, фамилия заверяющего лица)