Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации
назначения единовременной компенсации за вред здоровью
инвалидам, вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.)
Начальнику территориального органа
_______________________________________________
(наименование органа соц. защиты населения)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения _________________________________
Паспорт: серия __________ номер _______________
Выдан _________________________________________
проживающего(ей) по адресу ____________________
_______________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
телефон _______________________________________
Заявление
Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей _______ Закона
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов
внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и
федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,
в том числе ныне работающим (независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
дата _________________ подпись _________________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы на назначение единовременной компенсации за
вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы гр. _________
___________________________________________приняты "___" ________ 20__ г.
(ФИО заявителя)
Заявление зарегистрировано под N _________________________
peг. номер заявления
"___" _________________ 20__ г. ___________________________________
(дата) (подпись специалиста)
Тел. территориального органа Министерства __________________________
Время приема заявителей ____________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.