Приложение N 6. Заявление о постановке на учет на предоставление путевки ребенку

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 9 ноября 2012 г.)

                                      Руководителю

                                      Ф.И.О. ____________________________

                                      от _______________________________,

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: ______

                                      паспорт ___________________________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный тел. ___________________

                                Заявление

     Прошу поставить на учет  на предоставление путевки (места в лагере с

дневным пребыванием) моему ребенку ______________________________________

г.р. ________________________________________________________ 20___ года.

                   (желаемый сезон оздоровления)

     Согласен(на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу,

обезличивание, хранение, уничтожение  моих  персональных  данных  в целях

оформления  документов  для  выделения  путевки  (оздоровления  ребенка в

лагере с дневными пребыванием) моему ребенку _______________________ (ФИО

ребенка).  Права,  в  целях  обеспечения  защиты   персональных   данных,

хранящихся   в  (наименование   Учреждения,  Социозащитного  учреждения),

ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений  о себе

и ребенке, мне разъяснены.

     1. Социальный    статус    ребенка:   из   малообеспеченной   семьи,

ребенок-сирота,   оставшийся   без   попечения   родителей,   ребенок   с

ограниченными возможностями (необходимое подчеркнуть);

     Сообщаю следующие   сведения   (заполняется   для   предварительного

подтверждения статуса малоимущей семьи):

     2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1):

N п/п	ФИО члена семьи (указывается без сокращения)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к ребенку)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы

_____________________________

     *(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи  Заявителя,

совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство);

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;

     *(3) для  безработных следует уточнить, стоит ли на учете  в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнить работает или нет.

     3.  Сведения  о  всех  видах  доходов  семьи (по каждому члену семьи

средний показатель  за  три  предшествующих  подаче  заявления месяца) за

расчетный период с __________ 2___ г. по ___________ 2___ г. (в рублях)

N п/п	Вид дохода	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи	__________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	_______ 200 __ г.	_________	_________	__________
	_______ 200 __ г.	_________	_________	__________
	_______ 200 __ г.	_________	_________	__________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________ 200 __ г.	__________	_________	_________
	________ 200 __ г.	__________	_________	_________
	________ 200 __ г.	__________	_________	__________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	________ 200 __ г.	____________	___________	____________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	_________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	_________ 200 __ г.	____________	___________	____________
	_________ 200 __ г.	____________	___________	____________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) ___________ за:	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	2) ____________ за:	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	___________	___________
	_________ 200__ г.	____________	___________	____________
	3) ___________ за:	____________	___________	____________
	_________ 200__ г.	____________	____________	____________
	_________ 200__ г.	____________	____________	____________
	_________ 200__ г.	____________	____________	____________
Итого:

     4.  Сведения  о  наличии  личного  подсобного  хозяйства:  земельный

участок __________га,  кол-во  пчелосемей  ________; крупный рогатый скот

_____, свиньи _____ овцы ____; куры ______.

     5. За расчетный  период  _____________  (средний  показатель  за три

предшествующих подаче заявления месяца) из ЛПХ реализовано: мясо крупного

рогатого скота ____ кг, свиньи _____кг, овцы ____кг, кур _____ кг, молоко

(л.), мед (кг, картофель, яйца куриные ____________шт.

     При извещении  меня о наличии путевки (предоставлении места в лагере

с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

________________/_____________________/

    (подпись)        (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления

"___" _________________20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отреза

                               Уведомление

     Я, _________________________________________________________________

                  (ФИО специалиста Учреждения, должность)

приняла заявление от ____________________________________________________

                                          (ФИО Заявителя)

на получение путевки для ________________________________________________

                                           (ФИО ребенка)

___________________ г/р.

Дата поступления заявления _________________ ________________ 20___ года.

Время поступления заявления ______________________ часов __________минут.

     О необходимости  предоставления  документов,  подтверждающих  статус

ребенка, в течение  пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки,

Заявитель проинформирован. Перечень необходимых документов следующий:

1. документ, подтверждающий  проживание ребенка на территории Саратовской

области (при отсутствии паспорта) _______________________________________

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата выдачи уведомления ______________________/__________________________

                         (подпись специалиста         (расшифровка)

                             Учреждения)

Дата получения уведомления       ___________________/___________________/

                                 (подпись Заявителя)