Приложение 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче и замене

бланков удостоверения многодетной семье

и вкладыша к удостоверению многодетной семьи

(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.)

                    В ___________________________________________________

                     (наименование органа социальной поддержки населения)

                    от __________________________________________________

                               (фамилия, имя отчество заявителя)

                    _____________________________________________________

                    проживающего(ей) по адресу: _________________________

                    _____________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

                    телефон _____________________________________________

                    паспорт серия _________________ номер _______________

                    выдан _______________________________________________

                    _____________________________________________________

                                        (кем и когда)

                             Заявление

     Прошу зарегистрировать мою семью в качестве многодетной и выдать мне

удостоверение многодетной семьи,  как имеющей(му) ____ несовершеннолетних

детей  и совершеннолетних детей в возрасте   до 23 лет,   обучающихся   в

образовательных учреждениях по очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи моим детям: _

_________________________________________________________________________

                               (ФИО детей)

_________________________________________________________________________

     Согласен(на) на обработку  и распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в  соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата ____________________               подпись _________________________

     Для выдачи (замены) удостоверения многодетной   семьи   предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими  замену, продление

или прекращение действия удостоверения многодетной семьи.

Подпись __________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выдачу (замену)  удостоверения  многодетной

семьи Гр. _______________________________________________________________

                                 (ФИО заявителя)

приняты "___" _________________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ______________________

                                  рег. номер заявления

"___" ______________ 20___ г.             _______________________________

            (дата)                              (подпись специалиста)

Контактный телефон __________________