Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и
выдаче гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Образец заявления о выдаче удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Министру социального развития Саратовской
области
Ф.И.О. __________________________________
от ______________________________________
(фамилия)
_________________________________________
(имя, отчество)
Проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность:
паспорт _______ (серия) N _______________
выдан ___________________________________
(кем, когда)
_________________________________________
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.
Или
Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году на имя умершего ___________
_________________________________________________ с отметкой "посмертно".
Или
Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году, полученного в ____________
_________________________________________________________________________
место получения
в связи с утратой (порчей) ______________________________________________
обстоятельства утраты (порчи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку в установленном порядке министерством социального развития
Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и выдачи
мне удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
"____" ______________ 20___ г. ________________ (______________________)
подпись ФИО
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.