Приложение N 2. Заявление о выделении путёвки в санаторий

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче гражданам,
имеющим право на получение государственной
социальной помощи, а также лицам, сопровождающим
граждан, имеющих 1 группу инвалидности, и
детей-инвалидов, путевок на санаторно-курортное лечение

                             Директору __________________________________

                                            (наименование учреждения

                             ____________________________________________

                                   социальной защиты населения)

                             ____________________________________________

                                         (ФИО директора)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (индекс, адрес)

дата рождения _____________________, телефон: ___________________________

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Прошу выделить мне _____________________________ путёвку в санаторий

                          (указать льготный статус)

_________________________________________________________________________

     - Прилагаю справку для получения путевки: форма 070/у-04 от "______"

_________________ 20___ г.

     - Обязуюсь копии документов, подтверждающих моё право  на  получение

путевки, представить при получении путевки.

     Я даю свое бессрочное согласие (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих  персональных  данных   с    целью

обеспечения меня путевкой. Достоверность сведений подтверждаю.

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

Документы, удостоверяющие личность и принадлежность

к льготным категориям, проверил специалист:         ___________/_________