Приложение N 1. Заявление со сведениями о составе семьи, доходах и принадлежащем заявителю (его семье) имуществе на праве собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 3 октября 2016 г. N 538-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
денежных средств на детей из многодетных
семей, посещающих занятия в физкультурно-
спортивных сооружениях
(с изменениями от 3 февраля 2015 г., 3 октября 2016 г.)

                                     В орган социальной защиты  населения

                                     ____________________________________

                                       (наименование района, города)

                                     от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного     по    месту

                                     жительства и     (или)   по   месту

                                     пребывания*(1)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (индекс, адрес заявителя,

                                              период регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий    личность

                                     (паспорт) __________________________

                                     серия _____________ N ______________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ___________________ года

                                Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих  и   ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), и т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный статус: малоимущий одиноко    проживающий    гражданин

(малоимущая семья).

                          (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о  наличии    транспортного    средства    на  основании

техпаспорта: марка автомобиля _______________, год выпуска __________ год

приобретения _________________.

     4.  Сведения   о  наличии  недвижимости  с  указанием  адреса  места

 нахождения: жилого дома _____________, квартиры, комнаты ______________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества _______________________

___________________*(6)

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь _________________ га.*(6)

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________ га; количество пчелосемей ________________; крупный

рогатый скот _______________; свиньи _______________; овцы _____________;

куры ____________; утки __________; гуси ___________; кролики __________.

     7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в   рублях)   за   расчетный

период с _____________ 20___ года по _____________ 20___ года:

N п/п	Вид дохода	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
2.	Пенсии (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
4.	Стипендия (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
5.	Получаемые алименты (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
6.	Пособия по безработице (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
9.	Льготы и компенсации (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1) ________________ за
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	2) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	3) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	4) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
Итого:

     8. За расчетный период с _________ 20__ года по __________ 20__ года

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____________ кг, свинина

__________ кг, баранина ____________ кг, мясо кур ____________ кг, молоко

___________ кг, мед __________ кг, картофель ___________ кг, яйца куриные

____________ штук, мясо утки __________ кг, мясо гуся __________ кг, мясо

кролика ____________ кг, овощи открытого грунта ____________ кг, бахчевые

продовольственные культуры ________ кг, плодово-ягодные культуры ____ кг.

     9. Сведения о получении государственной социальной помощи   в   виде

предоставления социальных услуг в соответствии   с  главой 2 Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

________________________________________________________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления __________ 20___ года Подпись заявителя _______

Документы принял: дата    __________ 20___ года, N _____ Подпись ________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ, подтверждающий родство  (свидетельство  о

рождении, свидетельство о регистрации брака; серия,  номер,  кем  и когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.

     *(6) заполняется заявителем по собственной инициативе.