Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 4 апреля 2017 г. N 74 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие
ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных
при исполнении обязанностей военной службы, службы
в органах внутренних дел в районах боевых действий
(с изменениями от 9 октября 2008 г., 17 августа 2009 г.,
15 октября 2012 г., 10 сентября 2015 г., 4 апреля 2017 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _______________ N _____________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________ Телефон _______________________

                    Адрес электронной почты _____________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                      (регистрация по месту жительства)

                                  Заявление

     В  соответствии  с Законом Саратовской области "О мерах по улучшению

материального  положения  инвалидов  вследствие ранения, контузии, увечья

или  заболевания,  полученных при исполнении обязанностей военной службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых  действий"  прошу

назначить  (продлить  выплату; возобновить выплату; выплачивать по новому

месту жительства) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________.

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  возобновление,

продление,  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к пенсии, сроками

приостановления,    возобновления,    продления,    прекращения   выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

     обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Согласен  (на)  на обработку моих персональных данных при сохранении

их    конфиденциальности    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /--\почтовое отделение

     |  |N ______________________________________________________________

     |--|кредитную организацию:

     |  |________________________________________________________________

     \--/        (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________________________ счет N _________________

"__" ________________ 20__ года _______________________

       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ года N _____________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в  соответствии    с    Законом

Саратовской области "О мерах по   улучшению    материального    положения

инвалидов вследствие ранения, контузии,   увечья     или     заболевания,

полученных при исполнении обязанностей военной службы, службы  в  органах

внутренних дел в районах боевых действий" приняты ___________ 20___ года.

__________________________________________ __________ ___________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)       (телефон)