Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного денежного пособия в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны

Приложение N 2

к положению о порядке назначения и выплаты единовременного

денежного пособия добровольным пожарным и членам семей

работников добровольной пожарной охраны и добровольных

пожарных Вольского муниципального района

                                            Главе администрации Вольского

                                            муниципального района

                                            _____________________________

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

                  (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ______________ 20____ года по ____________ 20____ года

телефон домашний __________________, телефон рабочий ___________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                        (название документа)

серия __________ номер __________ выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

                         (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные

_________________________________________________________________________

                    отношения с погибшим (умершим)

в   связи с гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной  охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

                                                           (дата смерти)

вследствие  привлечения  меня  (его)  к   тушению   пожаров,   проведению

аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на счет по вкладу N _____________, открытый ________________________

                                                     (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

_______________________ N _______________________________________________

                              (номер отделения кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                               (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:*

     1. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"____" ________________ 20____ года     _________________________________

                                             (подпись заявителя)

Документы принял: "___" _________ 20__ года Подпись специалиста _________

Зарегистрировано: N ______________________

_____________________________

     * Заполняется  в  случаях,   когда  заявитель  располагает    такими

сведениями.