Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного денежного пособия в связи с причинением тяжкого вреда здоровью

Приложение N 1

к положению о порядке назначения и выплаты единовременного

денежного пособия добровольным пожарным и членам семей

работников добровольной пожарной охраны и добровольных

пожарных Вольского муниципального района

                                            Главе администрации Вольского

                                            муниципального района

                                            _____________________________

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

                   (адрес заявителя, дата регистрации)

________________________________________________________________________,

по месту пребывания ____________________________________________________,

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ____________ 20____ года по ____________ 20____ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                         (название документа)

серия __________ номер __________ выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается гражданин, который претендует на пособие - заполняется,

_________________________________________________________________________

              если заявление подано его представителем)

в связи с причинением ____________ тяжкого вреда здоровью _______________

                        (мне, ему)                           (дата)

вследствие   привлечения   меня   (его)  к  тушению  пожаров,  проведению

аварийно-спасательных работ на территории Вольского муниципального района

Саратовской области.

Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

на почтовое отделение N _________________________________________________

на счет по вкладу N ________________________, открытый __________________

                                                         (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                               (название кредитной организации)

_____________________ N ________________________________________________.

                          (номер отделения кредитной организации)

"____" ________________ 20____ года    _________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы принял: "___" _________ 20__ года Подпись специалиста _________

Зарегистрировано: N ______________________