Приложение. Заключение врачей о нуждаемости в обеспечении полноценным питанием (специализированными продуктами)

Приложение

к Закону Саратовской области

"О дополнительных мерах социальной

поддержки беременных женщин, кормящих

матерей и детей в возрасте до трех лет"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

      Штамп организации,

      выдавшей справку

      "_____" ______ 200 __ г.

                                Заключение

Гражданин(ка) ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество беременной женщины,

                             кормящей    матери, ребенка

________________________________________________________________________,

                   в возрасте до одного года полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем и когда выдан

Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

                                                       (индекс, адрес,

                                                      дата регистрации)

_________________________________________;  по месту пребывания по адресу

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                             (индекс, адрес)

на срок с ____________ по __________________;  фактически проживающий(ая)

по адресу _______________________________________________________________

            (заполняется только в случае несовпадения фактического места

________________________________________________________________________.

 жительства с регистрацией по месту жительства либо по месту пребывания)

                               (индекс, адрес)

Поставлен(а)  на  учет как беременная женщина, кормящая  мать,  ребенок в

возрасте до                             (нужное подчеркнуть)

одного года с ___________________________________________________________

            (дата постановки на учет беременной женщины, кормящей матери,

_________________________________________________________________________

                     ребенка в возрасте до одного года)

Предполагаемый срок родов _______________________________________________

                            (заполняется в отношении беременной женщины)

Нуждается   в   обеспечении   полноценным  питанием  (специализированными

продуктами) в период с _________________ по ____________________________.

                      (число, месяц, год)        (число, месяц, год)

Основание выдачи заключения: ___________________________________________.

                               (амбулаторная карта беременной женщины,

                                амбулаторная карта ребенка и т.п.)

Руководитель организации,

выдавшей заключение        __________________  __________________________

                              (подпись)           (фамилия, инициалы)

Лечащий врач               __________________  __________________________

                              (подпись)          (фамилия, инициалы)

М.П.