Приложение. Заявление о выплате ежемесячного пособия

Приложение

к Положению о порядке выплаты

ежемесячного пособия вдове погибшего

при исполнении служебных обязанностей

прокурора Саратовской области

Е.Ф.Григорьева

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                             в сфере социальной защиты населения)

                       __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия _____________ N ____________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                                Заявление

    В   соответствии  с  Законом  Саратовской области   "О   материальном

обеспечении   вдовы   погибшего  при  исполнении  служебных  обязанностей

прокурора    Саратовской   области  Е.Ф.Григорьева"   прошу   выплачивать

установленное мне ежемесячное пособие на мой банковский счет по следующим

реквизитам:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 200 __ г.         ________________________________

         (дата)                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"__" ________________ 200__ г., N_____ __________  ______________________

    (дата регистрации)          (номер) (подпись)    (фамилия, инициалы

                                                         специалиста)