Приложение N 2. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выделению автотранспорта
многодетным семьям, имеющим семь и более
несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября, 26 ноября 2012 г.)

                             Министру  социального  развития  Саратовской

                             области от _________________________________

                                         (фамилия, имя отчество заявителя)

                             ____________________________________________

                             Проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                             паспорт серия ___________ номер ____________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                                            (кем и когда)

                                Заявление

     Прошу выделить моей многодетной семье автотранспорт (микроавтобус) в

соответствии со ст. 6 Закона Саратовской  области  от 1 августа 2005 года

N 74-ЗСО "О мерах социальной поддержки многодетных семей  в   Саратовской

области", как родителю, имеющему __ несовершеннолетних детей, в том числе

усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку и  распространение  своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии  с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Недостающие документы обязуюсь предоставить в 30-дневный срок.

     (в случае предоставления всех документов - зачеркнуть)

     Я ознакомился(ась)   с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного средства,  а   также   со  степенью   ответственности   при

использовании транспортного средства.

Подпись ____________________________

------------------------------- Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выделение автотранспорта многодетной семье

от гр. __________________________________ приняты "___" ________ 20__ г.

                 (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             рег. номер заявления

     Дата следующего посещения "___" ________ 20__ г. В ___ ч. _____ мин.

"___" ___________________ 20___ г.      _________________________________

            (дата)                            (подпись специалиста)

Срок предоставления недостающих документов до "____" __________ 20___ г.

(в случае предоставления всех документов - зачеркнуть)