Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О
Правительстве Саратовской области", "О Счетной палате
Саратовской области", "Об избирательной комиссии
Саратовской области", "О территориальных избирательных
комиссиях в Саратовской области", "Об Уполномоченном по
правам человека в Саратовской области", "Об
Уполномоченном по правам ребенка в Саратовской области"
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 7 декабря 2012 г.)

                           Руководителю  органа  исполнительной   власти

                           Саратовской области в сфере социальной защиты

                           населения ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                           от        ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                           _________________________________ замещавшего

                           государственную должность области ___________

                           _____________________________________________

                           Дата рождения _______________________________

                           Документ, удостоверяющий личность ___________

                           Серия _____ N _______________________________

                           когда и кем выдан ___________________________

                           Домашний адрес ______________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                           Телефон _____________________________________

                                   Заявление

      В  соответствии  с  Положением о порядке назначения  перерасчета  и

выплаты ежемесячной доплаты  к  пенсии лицам,  замещавшим государственные

должности  Саратовской  области  прошу  назначить  ежемесячную  доплату к

пенсии.

     Пенсию _____________________  получаю ______________________________

         (вид пенсии)                     (наименование органа,

                                           осуществляющего  пенсионное

                                           обеспечение)

     С обстоятельствами, влекущими    прекращение,   приостановление    и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками  прекращения,

приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты  к  пенсии, а

также порядком выплаты ежемесячной  доплаты к пенсии при  перемене  места

жительства ознакомлен.

     Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти  области   в   сфере

социальной  защиты  населения  либо  в орган социальной защиты населения,

осуществляющий   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  течение  5

календарных  дней  о  наступлении  следующих  обстоятельств:  о замещении

государственной должности Российской Федерации, государственной должности

субъекта Российской Федерации, замещаемой на постоянной основе, должности

государственной гражданской службы, муниципальной  должности,  замещаемой

на постоянной основе, или должности муниципальной   службы; о  назначении

выплат, предусмотренных частью первой пункта 5    Положения   о   порядке

назначения перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты  к   пенсии   лицам,

замещавшим государственные должности Саратовской области,   при получении

которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к   пенсии;

о перемене места жительства.

"___" ________________ 20___ года            ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ 20___ г.

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

      зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

приняты "__" ______________ 20_ года.

     Недостающие документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ следует представить в срок до ______________ 20__ года.

____________________________________________   __________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. ___________________________