Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
многодетным семьям
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.)

                          Директору органа социальной поддержки населения

                          ________________________________________ района

                         Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить  ежемесячную   денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской

области  от  1  августа  2005 г.  N 74-ЗСО  "О мерах социальной поддержки

многодетных семей в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты и  обязуюсь своевременно (в течение одного

месяца)  известить  об  их  наступлении.  В  случае  переплаты, возникшей

вследствие  предоставления  документов  с  заведомо неверными сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право  назначения  выплаты  и  ее  размеров,

обязуюсь  вернуть  денежные  средства  в   соответствии   с   действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

|-|                           /-----------------------------------------\

| |в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                           \-----------------------------------------/

Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________

Документы гр. ______________ принял __________ Регистрационный N ________

Дата _____________________ Подпись специалиста __________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. ________________________________ принял ___________________

Дата _______ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ______________________