Приложение N 1. Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра машины

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по проведению в пределах
полномочий периодических государственных технических
осмотров тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)

                     Талон (допуск на эксплуатацию)

                                     Государственный регистрационный знак

                                     N _________ Серия _______ Код ______

Изображение колесного и              Год проведения государственного

гусеничного тракторов                технического осмотра

АА N 000000                          Гостехнадзор России

(оборотная сторона)

                       Талон (допуск на эксплуатацию)

        о прохождении государственного технического осмотра машины

1. Марка машины _________________________________________________________

2. Государственный регистрационный знак _________________________________

3. Владелец _____________________________________________________________

4. Месяц и год очередного государственного технического осмотра _________

5. Отметка о постановке на временный учет _______________________________

6. Наименование инспекции гостехнадзора _________________________________

Подпись инженера-инспектора и печать

инспекции гостехнадзора              ____________________________________