Приложение N 2. Заявление о регистрации залога

Приложение N 2

к административному регламенту по регистрации

в пределах полномочий залога тракторов, самоходных

дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

(кроме машин Вооруженных Сил и других войск

Российской Федерации)

В государственную инспекцию гостехнадзора по ____________________________

наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника

машины __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заявление

                 (для регистрации залога группы машин)

Прошу зарегистрировать залог ____________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N ___от "_" _____ 20__ г. между _____________________

2. Документ об уплате пошлин _____ от "_" ____ 20_ г., сумма _______ руб.

3. Талон (допуск на эксплуатацию "___", серии _____________ N ___________

4. ______________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование ____________________________ марка _________________________

Государственный регистрационный знак, код _____, серия ________ N _______

Паспорт самоходной машины серия __________ N ____________________________

Свидетельство о регистрации серия ______ N _______ Год выпуска __________

Заводской N _____ Двигатель N ______ Коробка передач N __________________

Ведущий мост (мосты) _____________ N ________________ N _________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя) ______________/_______________/

(нужное подчеркнуть),                      (подпись)           (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия N _________________

выдан "____" _____________ 20__ г. кем __________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N ________ дата "____" ________________ 20___ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя) _________________________

(нужное подчеркнуть),                                       (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность, наименование: ____ серия ___ N _______

выдан "___" _____________ 20__ г. кем ___________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N ______ дата "____" ________________ 20__ г.

(кроме владельца-физического лица, и руководителя (дир