Приложение N 3. Заявление о регистрации залога группы машин

Приложение N 3

к административному регламенту по регистрации

в пределах полномочий залога тракторов, самоходных

дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

(кроме машин Вооруженных Сил и других войск

Российской Федерации)

В государственную инспекцию гостехнадзора по ____________________________

наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника

машины __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

                   (для регистрации залога группы машин)

Прошу зарегистрировать залог группы машин,    на    основании   следующих

прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N ____ от "____" ____________ 20__ г. между _________

_________________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлин от "__" ______ 20_ г., сумма __________ руб.

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя):

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Документ удостоверяющий личность: наименование ________ серия _____ N ___

выдан "___" ___________ 20__ г. кем _____________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N ____ дата "___" ________________ 20___ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя): ________________________

  (нужное подчеркнуть),                                    (ФИО)

Документ удостоверяющий личность: наименование ________ серия _____ N ___

выдан "___" ___________ 20__ г. кем _____________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N ____ дата "___" ________________ 20___ г.

Заявитель (представитель заявителя) _____________/______________________/

(нужное подчеркнуть)

     м.п.

(при наличии)

"___" ______________ 20__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении _________

Главный государственный инженер-инспектор __________/___________________/

"__" ______________ 20__ г.

Свидетельство(а) о регистрации залога на группу машину получил:

Серия ____________ N ___________, серия ______________ N ________________

залогодатель (представитель залогодателя) _______________________________

                                                  подпись, ФИО

Серия ____________ N ___________, серия ______________ N ________________

залогодатель (представитель залогодателя) _______________________________

                                                  подпись, ФИО

"___" ______________ 20__ г.

Заявитель согласен на обработку, хранение и предоставление   персональных

данных третьим лицам государственной инспекцией Гостехнадзора Саратовской

области в целях осуществления деятельности, предусмотренной Положением.

"___" ________________ 20__ г. Заявитель ________________________________