Приложение N 5. Свидетельство о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-строительной и иной техники

Приложение N 5

к административному регламенту по регистрации

в пределах полномочий залога тракторов, самоходных

дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

(кроме машин Вооруженных Сил и других войск

Российской Федерации)

                          Свидетельство

        о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-

                   строительной и иной техники

Серия ______  N __________              от "___" _______________ 20 __ г.

Настоящее свидетельство выдано залогодателю (залогодержателю) в том,  что

_________________________________________________________________________

                    (наименование и марка машины)

государственный регистрационный знак, код ____, серия _______, N _______,

заводской номер машины (рамы) _____________________, двигатель N _______,

коробка передач N _____________, основной ведущий мост (мосты) N _______,

свидетельство о регистрации, серия _____, N ______, паспорт машины, серия

________, N ___________

принадлежащий(ая, ое) (залогодатель) ____________________________________

заложено (залогодержатель) ______________________________________________

на основании ____________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________________

заложенная машина остается (передается) _________________________________

права залогодателя (залогодержателя) на машину предусмотрены договором  о

залоге __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора ___________

_________________________________________________________________________

Главный государственный

инженер-инспектор гостехнадзора _________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                                                М.П.

                                         (обратная сторона свидетельства)

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложенная машина остается (передается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Права залогодателя (залогодержателя) на машины предусмотрены  договором о

залоге __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора ___________

_________________________________________________________________________

Главный государственный

инженер-инспектор гостехнадзора _________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                                                     М.П.