Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг ветеранам труда, ветеранам труда Саратовской
области, ветеранам военной и государственной службы,
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 19 сентября 2012 г.)

                              Директору _________________________________

                      Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату    на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии   с   Законом   Саратовской

области   Закон   Саратовской  области от 26 декабря 2008 г. N 372-ЗСО "О

мерах социальной поддержки отдельных категорий  граждан   в   Саратовской

области" по статусу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а)   с    обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты (изменение  состава   семьи),   и   обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца)  известить  об  их  наступлении. В

случае переплаты, возникшей   вследствие   предоставления    документов с

заведомо неверными сведениями, сокрытия  данных,   влияющих    на   право

назначения выплаты и её размеры, обязуюсь вернуть денежные   средства   в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

  /-\

  | |напочтовое отделение _______________________________________________

  |-|                      /---------------------------------------\

  | |в банк: филиал N р/с  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \-/                      \---------------------------------------/

Дата _________________________ Подпись заявителя ________________________

Документы гр. ___________ принял ________________ Регистрационный N _____

Дата _________________________ Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. _______________________ принял ____________________________

Дата __________ Входящий N документа ________ Подпись специалиста _______

Контактный телефон __________________________