Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате ежемесячной денежной

выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан в Саратовской области

                            Директору ГУ "Управление социальной поддержки

                            населения" ___________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я _________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить ежемесячную денежную  выплату   на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии   с   Законом   Саратовской

области от 26 ноября 2009 года N 174-ЗСО "О ежемесячной денежной  выплате

на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг   отдельным   категориям

граждан в Саратовской области" по статусу _______________________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я    ознакомлен(а)  с    обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной денежной  выплаты (изменение   состава   семьи), и   обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца) известить  об  их   наступлении. В

случае   переплаты,   возникшей   вследствие  предоставления документов с

заведомо неверными сведениями, сокрытия   данных,   влияющих   на   право

назначения выплаты и её размеры, обязуюсь вернуть  денежные  средства   в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных   данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение ________________________________________________

|-|                      /---------------------------------------\

| |в банк: филиал N _ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                      \---------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N __________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

                                Расписка

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________