Приложение 2. Заявление о назначении компенсации в соответствии с Законом Саратовской области "О почетном гражданине Саратовской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

компенсации гражданам, имеющим звание "Почетный

гражданин Саратовской области"

(с изменениями от 14 июля 2011 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        _________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия __________ номер _________________

                        Выдан ___________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                                  (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                             Заявление

     Прошу назначить мне компенсацию в соответствии с  пунктами 1, 2, 3,

4, 5, 6, 7, 9 статьи 10 Закона Саратовской  области от 28 июля 1997 года

N 51-ЗСО  "О  Почетном  гражданине  Саратовской  области".  Предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество

     В случае изменения обстоятельств, влияющих на  выплату  компенсаций

(изменение численного состава семьи, смена адреса, перевод на другой вид

льгот и т.д.), обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих   персональных

данных при их конфиденциальности в соответствии  с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на сберегательную книжку ____________

________________________________________________________________________

     Дата _____________________     Подпись заявителя __________________

     Документы ________ принял.     Регистрационный N __________________

     Дата _____________________     Специалист _________________________

                                                   (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы ________ принял.     Регистрационный N __________________

     Дата _____________________     Специалист _________________________

                                                  (фамилия, подпись)