Приложение 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на погребение реабилитированного лица дополнительно к социальному пособию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по возмещению дополнительных

расходов на погребение гражданам, осуществляющим

захоронение умерших реабилитированных лиц

(с изменениями от 6 ноября 2012 г.)

                                         Директору "_____________________

                                         ________________________ района"

                      Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

     Прошу возместить мне расходы на погребение   реабилитированного лица

дополнительно к   социальному   пособию   на  погребение в соответствии с

Законом Саратовской  области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO  "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Справка о реабилитации умершего (копия)
2.	Свидетельство о смерти (копия)
3.	Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

на почтовую организацию _________________________________________________

в кредитную организацию ______________________ N р/с ____________________

Дата _____________________________ Подпись заявителя ____________________

Документы гр. ____________________ принял. Регистрационный N ____________

Дата _____________________________ Подпись специалиста __________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. __________________________________ принял _________________

Дата ________________ Входящий N документа _____ Подпись специалиста ____

Контактный телефон _______________________