Приложение 2. Заявление о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий радиационных катастроф

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий

радиационных катастроф

(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_____________________ по месту пребывания по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                     (индекс, адрес заявителя)

на срок c ___________________ по _______________________________.

тел. дом. ___________________ тел. раб. _________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне___________________________________

                             (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,

                             ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справки МСЭ, подтверждающей факт установления инвалидности
3.	Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях)
4.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
5.	Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС
6.	Копия свидетельства о смерти кормильца
7.	Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца
8.	Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца
9.	Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я даю согласие на обработку своих  персональных  данных  управлением

социальной защиты населения ____________________ района при сохранении их

конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись _______________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                      или номер почтового отделения)

"___"_________________ 200 __ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________________

Подпись специалиста _________________________

Зарегистрировано N  _________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

приняты "____" ___________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ____

______________________________________________ __________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. _______________________