Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством социального

Саратовской области государственной услуги

по выплате ежемесячного пособия на ребенка

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 11 сентября 2012 г.)

                            В ___________________________________________

                              (наименование органа социальной поддержки

                            _____________________________________________

                                          населения области)

                           Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

       (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                             (заполняется только в случае регистрации по

_________________________________________________________________________

               месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                (сведения о месте фактического проживания)

на срок _____________________ с по ____________________

тел. дом. ___________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне ________ на ребенка (детей) ______

_________________________________________________________________________

                          (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                    (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган  социальной  защиты  населения  о  их

наступлении.

     Подпись _______________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _______________ 200__ г.             ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата __________   Подпись специалиста ____________

     Зарегистрировано N ______________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _________________ 20 ___ г.

Дата ____________________ Подпись специалиста ___________________________

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                        Расписка - уведомление

      Заявление и документы о назначении гр. ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "___"_______________ 200 ______ г. Заявление зарегистрировано под

N __________________

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" _______________ 20 __ г.

________________________________________________   ______________________

          (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

                принявшего документы)

контактный тел. ________________________________

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      зарегистрированного    по     месту

                                      жительства   и   (или)    по  месту

                                      пребывания *(1)

                                           (нужное подчеркнуть)

                                      ___________________________________

                                           (индекс, адрес заявителя,

                                      ___________________________________

                                             период регистрации)

                                      Документ,  удостоверяющий  личность

                                      (паспорт) _________________________

                                      серия ___________ N _______________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      дата выдачи "___" _________ ____ г.

                            Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли  на учете в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь _________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

____________ участок _________ га; количество пчелосемей ________ крупный

рогатый скот _______; свиньи ________, овцы _______, куры ________.

     4. За расчетный период с ___________ 2__ г. по ______________ 2__ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ____ кг,

баранина ____ кг, мясо кур ___ кг, молоко ___ кг, мед ____ кг, картофель

______ кг, яйца куриные _____ десяток штук.

     5. Доходы    семьи   по  каждому члену семьи (в рублях) за расчетный

период с _____________ 2___ г. по _____________ 2___ г.*

N п/п	Вид дохода	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи
1	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
2	Пенсии (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
3	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
4	Стипендия (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
5	Получаемые алименты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
6	Пособия по безработице (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
7	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
8	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
9	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
10	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	2) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	3) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	Итого

     6. С перечнем  видов  доходов,     учитываемых     при    исчислении

среднедушевого дохода семьи, дающего право на   получение    ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился (лась). Других доходов семья не имеет.

     Об изменении дохода, влияющего на право    получения    ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-хмесячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ________ 20__ г. Подпись заявителя ___________

Документы принял: дата ________ 20__ г., N ______ Подпись _______________