Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на проезд один раз в год (туда и обратно) в пределах Российской Федерации железнодорожным транспортом, а в районах, не имеющих железнодорожного сообщения, - водным, воздушным или междугородным автомобильным транспортом реабилитированным лицам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития государственной

услуги по возмещению расходов на проезд один

раз в год (туда и обратно) в пределах Российской

Федерации железнодорожным транспортом,

а в районах, не имеющих железнодорожного

сообщения, - водным, воздушным или междугородным

автомобильным транспортом реабилитированным лицам

(с изменениями от 14 июля 2011 г.)

                                                                Директору

                           ГУ "Управление социальной поддержки населения"

                           _______________________________________ района

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                  (индекс, адрес, телефон)

     имею льготный статус: ______________________________________________

     Прошу возместить мне расходы на  проезд  один  раз  в  год  (туда  и

обратно) в   пределах  Российской  Федерации  в  соответствии  с  Законом

Саратовской области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO "О мерах социальной

поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	копия паспорта
2.	копия справки о реабилитации
3.	проездные документы (оригинал)
4.

     Согласен(на) на обработку   и  распространение   своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

/-\

| |на почтовую организацию ___________________________

|-|                           /-----------------------------------------\

| |в кредитную организацию р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                           \-----------------------------------------/

Дата __________________ Подпись заявителя __________________

Документы гр. __________________ принял. Регистрационный N ______________

Дата __________________ Подпись специалиста__________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. _________________________________ принял __________________

Дата ________ Входящий N документа ________ Подпись специалиста _________

Контактный телефон __________________