Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной поддержки Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия при рождении ребенка
и ежемесячного пособия по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 7 сентября 2012 г.)
В ________________________________
(наименование органа социальной
__________________________________
поддержки населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)
зарегистрированная(ый) по месту жительства _____________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
_________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания)
на срок с ________________ по _____________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)
(вид пособия)
N п.п. |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
Для назначения _____________________________________________________
(вид пособия)
представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно
(не позднее, чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты
населения об их наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка
(детей) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,
_________________________________________________________________________
наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)
"___" ______________ 200___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста ___________
Зарегистрировано N _______________
Недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия при
рождении ребенка документы: _____________________________________________
(перечень документов)
должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.
Дата ____________________ Подпись специалиста _________________________
Дата ____________________ Подпись специалиста _________________________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________
(ФИО заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" _______ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _______
Документы, недостающие для назначения дополнительного единовременного
пособия при рождении ребенка: ___________________________________________
(перечень документов)
Должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.
____________________________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.