Приложение N 8. Путевка в стационарное учреждение социального обслуживания для престарелых и инвалидов Саратовской области

Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
гражданину в стационарное учреждение социального
обслуживания для престарелых и инвалидов
Саратовской области

                            Путевка

         в стационарное учреждение социального обслуживания

           для престарелых и инвалидов Саратовской области

Корешок	линия отреза	Выдана гр-ну(ке)		На основании каких документов выдана путевка:	линия отреза	В ОПФР по Саратовской области	Отрывной талон к путевке N _______	Сообщаем, что гр-н(ка) _______________________________________	по путевке N ______________ прибыл(а) в __________________________________________	"__" ____________ 20__ года зачислен(а) на стационарное обслуживание
		Фамилия		паспорт
				заявление
(Фамилия,		имя, отчество		медицинская карта
				Путевка действительна по предъявлении:
имя,		Год рождения		паспорта (с листком убытия с прежнего места жительства),
		Постоянное место жительства		пенсионного удостоверения,
отчество)				медицинского полиса,
год рождения				страхового пенсионного свидетельства,
				решения органа опеки и попечительства о помещении в учреждение (отделение) психоневрологического профиля (для недееспособного гражданина, не имеющего заключения ВК, что он способен подать личное заявление о помещении в учреждение).
Откуда прибыл
				Необходимо: обновить бак. анализы на тифы и дизентерию (действительны в течение 14 суток);
Направлено в		Диагноз		представить справку об отсутствии контакта с инфекционными больными (действительна в течение 1 суток).
Путевка N ____________				Срок путевки 20 дней
Диагноз ______________		Группа инвалидности		Примечание
		Размер пенсии ___________ руб.
"____"___________20__г.		Место получения пенсии
		Сведения о родственниках		Министр социального
Министр социального развития Саратовской области				развития Саратовской области
				Дата выдачи путевки "____"____________20__г.

Адрес учреждения:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________   Путевка N _____________________

_______________________________________   в _____________________________

_______________________________________   дом-интернат   для  престарелых

Путь следования _______________________   и инвалидов

_______________________________________   психоневрологический   интернат

_______________________________________   на    стационарное   социальное

_______________________________________   обслуживание

Примечание: 

в случае неявки престарелого гражданина

или инвалида в учреждение  к указанному

сроку,        путевка         считается

недействительной и подлежит возврату