Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате пособия по беременности

и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на

учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                                  В _____________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                  _______________________________________

                                       поддержки населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

      (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                             (заполняется только в случае регистрации по

_________________________________________________________________________

              месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте фактического проживания)

на срок _____________________ с по ____________________

тел. дом. ___________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне ________ на ребенка (детей) ______

                                     (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                    (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган  социальной  защиты  населения  о  их

наступлении.

     Подпись _______________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _______________ 20__ г.                    ________________________

                                                     (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата __________   Подпись специалиста ____________

     Зарегистрировано N ______________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "__" _________________ 20___ г.

Дата ____________________ Подпись специалиста ___________________________

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          Расписка-уведомление

      Заявление и документы о назначении гр. ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "___"_________________ 200 ___ г. Заявление зарегистрировано  под

N __________________

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" _______________ 20__ г.

________________________________________________   ______________________

          (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

                 принявшего документы)

контактный тел. ________________________________