Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий радиационных катастроф

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсации семьям за потерю
кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий
радиационных катастроф
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г., 9 ноября 2012 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя,

______________________ по месту пребывания по адресу ____________________

  дату регистрации)

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                         (индекс, адрес заявителя)

на срок с ______________ по _________________.

тел. дом. ______________ тел. раб. __________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                          (ежемесячную компенсацию

_________________________________________________________________________

    в возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности
3.	Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях)
4.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
5.	Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС
6.	Копия свидетельства о смерти кормильца
7.	Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца
8.	Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца
9.	Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я даю согласие на  обработку  своих  персональных данных управлением

социальной защиты населения  _______________  района  при  сохранении  их

конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами,  влекущими изменение размера

компенсации или прекращение  ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения о их наступлении.

Подпись __________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

                        номер почтового отделения)

"___" _____________ 200__ г.                         ____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________

Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N ________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

приняты "___" _________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

______________________________________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

                                                     ____________________

                                                    (подпись специалиста)

контактный тел. _______________