Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору РФ (Почетному донору СССР)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным знаком
"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 8 ноября 2012 г.)

                               Директору _________________________ района

                                         (наименование органа соц.

                                            поддержки населения)

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                               __________________________________________

                                           заявителя полностью)

                               Дата рождения ____________________________

                               зарегистрированного(ой) по адресу ________

                               __________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу _______________

                               __________________________________________

                               (адрес фактического проживания заявителя)

                               телефон __________________________________

                                 Заявление

     Прошу назначить мне  ежегодную  денежную  выплату  за  20_____ год в

соответствии со ст. 11  Закона  Российской  Федерации  от  9 июня 1993 г.

N 5142-1  "О  донорстве  крови  и  ее  компонентов"  как Почетному донору

России, Почетному донору СССР (нужное подчеркнуть)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
2.
3.

     Прошу перечислять ежегодную денежную выплату на ____________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь сообщать в управление  социальной  поддержки  населения  об

обстоятельствах,  влияющих  на  изменение  размера   ежегодной   денежной

выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение ежегодной

денежной выплаты в течение двух недель.

     дата _____________ подпись___________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  назначение  ежегодной  денежной выплаты

гражданам,  награжденным  знаком  "Почетный  донор  России" или "Почетный

донор СССР" гр. ________________________ приняты "___" _________ 20___ г.

                    (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                 (рег. номер заявления)

"___" ___________ 20___ г.                      _________________________

        (дата)                                   (подпись специалиста)

Тел. ГУ СПН _______________________