Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии

с Законом Саратовской области "О Почетном

гражданине Саратовской области"

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 26 декабря 2012 г.)

                      Руководителю органа исполнительной власти области

                      в сфере социальной защиты населения

                      ___________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                      от ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                      Дата рождения _____________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность _________________

                      Серия _______________ N ___________________________

                      Кем и когда выдан _________________________________

                      Домашний адрес ____________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                      Телефон ___________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном  гражданине

Саратовской   области"   (далее  -  Закон)  прошу  назначить (возобновить

выплату) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату  к  пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами, влекущими  прекращение,  возобновление  выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии, сроками прекращения, возобновление выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  сообщить в орган исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной  защиты  населения, в течение 5 календарных дней о наступлении

следующих    обстоятельств:    о    назначении   выплат,  предусмотренных

частью 3   статьи 10.1    Закона,   при   получении   которых   исключено

одновременное  получение  ежемесячной  доплаты  к  пенсии;  о прекращении

выплаты пенсии.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности  в  соответствии с Федеральным законом "О персональных

данных".

"___" _______________ 20___ г.           ________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _________________ 20___ г., N _________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                             Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в  соответствии с Законом

Саратовской  области "О  Почетном гражданине Саратовской области" приняты

_______________ 20 ___ года.

__________________________________________________ ______________________

    (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)            (подпись)

Телефон ____________________________________