Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 11 февраля 2013 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских

организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям

наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти,

в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих

деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

(с изменениями от 11 февраля 2013 г.)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                      (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                             Заявление

            о предоставлении лицензии на осуществление

                   фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Ф.И.О. (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________ Бланк: серия _________________ N ________________ Адрес __________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N ______________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации: *Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных средств для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных средств для медицинского применения; изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных средств для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных средств для медицинского применения; изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный киоск _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций: *Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных средств для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных средств для медицинского применения; изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных средств для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных средств для медицинского применения; изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Амбулатория _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Фельдшерский пункт, *Фельдшерско-акушерский пункт _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в таком реестре, - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских учреждений)	Реквизиты документов: _________________________________________________
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских учреждений)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*

_____________________________

     * нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

     юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

_________________________________________________________________________

от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ года    ____________________________________

     М.П.                                         (подпись)