Приложение N 2. Опись документов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

      Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии    на   осуществление

медицинской деятельности (за     исключением    указанной   деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями  и     другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"):

     I. В связи с (*нужное указать):

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования лицензиата

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида деятельности при фактически     неизменном    месте    осуществления

деятельности

     <*> прекращением деятельности по одному  адресу    или    нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением    выполняемых    работ    (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии**
2.	Оригинал действующей лицензии**
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии***
4.	Доверенность

     II. В связи с:

     <*> изменением адресов  мест  осуществления   лицензируемого    вида

деятельности

     <*> изменением перечня выполняемых   работ   (услуг),   составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии**
2.	Оригинал действующей лицензии**
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)**
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)**
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)**
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии***
10.	Доверенность

_____________________________

     ** документы, которые лицензиат должен  представить   в  обязательном

порядке;

     *** документы,   которые  лицензиат вправе представить по собственной

инициативе.

       Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего органа:

соискателя лицензии /:

_________________________________ _______________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________ Дата __________________________________

     (реквизиты доверенности)     Входящий N ____________________________

М.П.                              Количество листов _____________________

                                  М.П.