Приложение N 2. Опись документов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

                                                 (наименование соискателя

                                                        лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления   лицензии   на  осуществление

медицинской    деятельности (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой медицинскими  организациями   и   другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление*
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*
6.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
7.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования*
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
10.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии**
12.	Доверенность

_____________________________

     * Документы, которые  соискатель  лицензии  должен   представить   в

обязательном порядке.

     ** Документы, которые  соискатель  лицензии  вправе  представить  по

собственной инициативе.

       Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего органа:

соискателя лицензии/:

_________________________________ _______________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________ Дата __________________________________

     (реквизиты доверенности)     Входящий N ____________________________

М.П.                              Количество листов _____________________

                                  М.П.