Приложение N 4. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                           Сведения

         о наличии выданного в установленном порядке

   санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

    санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

       помещений, необходимых для выполнения лицензиатом

                  заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	Номер санитарно-эпидемиологического заключения	Номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

_____ ____________ ______ года

_____________________________

     * заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять  лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при намерении лицензиата внести изменения  в   указанный  в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.