Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 11 февраля 2013 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских

организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям

наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти,

в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих

деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

(с изменениями от 11 февраля 2013 г.)

Регистрационный номер ___________________________ от ____________________

                      (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                             Заявление

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _____________ лицензии от ____ ____________ 20___ года,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _______________ лицензии от ____ ___________ 20__ года,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с: ______________________________________________________

                       изменение места жительства, имени, фамилии и (в

_________________________________________________________________________

    случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

          реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования лицензиата

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида деятельности при фактически     неизменном    месте    осуществления

деятельности

     <*> изменение места жительства, имени, фамилии и (в   случае,   если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность)

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес ___________________ _________________________	Выдан _______________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ________________ ______________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи_______________________________________ Бланк: серия __________________N __________________ Адрес ____________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________ Адрес __________________ ________________________	Выдан _______________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ________________ ______________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	__________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа____________________________________
11.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.	Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)*

     II. В связи с (указывается основание переоформления):

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности;

     <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных

в лицензии

     <*> прекращением деятельности по  одному   адресу   или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
8.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)*
9.	*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; *изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги). Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
9.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ______________________________ ______________________________ ______________________________
9.3.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения: ______________________________ ______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
9.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
10.	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; *прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
10.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
10.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
11.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

_____________________________

     * нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

_________________________________________________________________________

      имеющего право действовать от имени юридического лица или

_________________________________________________________________________

                   индивидуального предпринимателя)

_____ ________________ 20 ___ года       ________________________________

     М.П.                                         (подпись)