Приложение. Анкета кандидата на замещение должности главы администрации города Саратова

Приложение

к Порядку проведения конкурса на замещение

должности главы администрации города Саратова

ГАРАНТ:

См. форму анкеты в редакторе MS-Word

                                  Анкета

                      (заполняется собственноручно)

                                                           /------------\

     1. Фамилия ________________________________________   |  Место для |

        Имя ____________________________________________   |фотокарточки|

        Отчество _______________________________________   |    4 х 6   |

                                                           \------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)

     5. Сведения об образовании (укажите сведения об образовании, включая

сведения   об   ученых   степенях,   курсах    повышения    квалификации,

дополнительном образовании и пр.).

Месяц и год		Название учебного заведения	Специальность и квалификация по диплому (свидетельству, сертификату)	Номера дипломов, свидетельств, сертификатов
поступ- ления	окончания

     6.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.) в  обратном  порядке,  начиная  с  последнего  места

работы.

     Необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так,  как

они назывались в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Учреждение, организация, предприятие (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Должность
поступ- ления	ухода

     7. Ваши близкие родственники: жена (муж), дети, отец, мать,  братья,

сестры.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество*	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, должность

------------------------------

* Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать и их прежние фамилии, имена, отчества

     8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

            (номер, серия военного билета, кем и когда выдан)

     9. Адрес и номера телефонов

Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Номера контактных телефонов (рабочий, домашний, мобильный)

     10. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

     11. Дополнительные  сведения  (государственные  награды,  участие  в

выборных представительных органах, а  также  другая  информация,  которую

кандидат желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Мне известно, что предоставление недостоверных и (или)  заведомо

ложных сведений о себе  может  быть  причиной  для  отказа  в   участии в

конкурсе.

"___"________________ 20 ___ г.           Подпись _______________________

     (дата заполнения)

     Фотокарточка и  данные  о  трудовой  деятельности,  учебе  кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании, воинской службе.

     М.П.                               _________________________________

                                           (подпись секретаря Комиссии)

"___"________________ 20 ___ г.