Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля

Дата и время составления документа: _____________________________________

         (место составления акта)

Наименование администрации муниципального образования ___________________

                                Акт

     проверки органом муниципального контроля юридического лица,

            индивидуального предпринимателя N _________

     По адресу: _________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

            (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при

_________________________________________________________________________

                наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность

"_" _____ 20_ г. с __ час. __ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или при

  осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по ????????)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                               (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

     С копией   распоряжения   о   проведении    проверки   ознакомлен(ы)

(заполняется при проведении выездной проверки): _________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подписи, дата, время)

     Дата и номер решения Вольского  межрайпрокурора (его  заместителя) о

согласовании проведения проверки: _______________________________________

                         (заполняется в случае необходимости согласования

                                  проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

_________________________________________________________________________

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

_________________________________________________________________________

     к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

_________________________________________________________________________

  фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

_________________________________________________________________________

      и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

_________________________________________________________________________

                        выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

_________________________________________________________________________

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

_________________________________________________________________________

            проверки членов саморегулируемой организации),

_________________________________________________________________________

      присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных   требований    или    требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

_________________________________________________________________________

     несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

_________________________________________________________________________

    осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

     обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)

_________________________________________________________________________

                          правовых актов): ______________________________

выявлены  факты невыполнения  предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

нарушений не выявлено: __________________________________________________

     Запись в журнал учёта  проверок  юридического  лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля внесена (заполняется   при   проведении

выездной проверки): _____________________________________________________

__________________________ ______________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

     Журнал  учёта   проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при  проведении

выездной проверки): _____________________________________________________

__________________________ ______________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со   всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

_________________________________________________________________________

           представителя юридического лица, индивидуального

_________________________________________________________________________

          предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"_____" ______________ 20___ г.       ___________________________________

                                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)