Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Губернатора Саратовской области

от 21 декабря 2004 г. N 353

"Приложение N 1

к Положению о порядке установления, выплаты

и перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии

Почетным гражданам Саратовской области

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                               в сфере социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       __________________________________________________

                                 (замещавшаяся должность заявителя)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия ___________ N ______________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном  гражданине

Саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату  к  пенсии,

назначенной в соответствии с федеральным законом.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При  назначении  мне  пенсии  за  выслугу  лет,   или   ежемесячного

пожизненного   содержания,   или   при    установлении    дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, или при установлении  ежемесячной

доплаты  к  пенсии  по  иным  основаниям,  а  также  при  перемене  места

жительства  или прекращении выплаты  пенсии  обязуюсь  в  5-дневный  срок

сообщить об этом в орган исполнительной власти области в сфере социальной

защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"___" _________ 200 ___ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" ___________ 20 __ г., N ________

   (дата регистрации)

________________________ ________________________________________________

        (подпись)                    (фамилия, инициалы)".