Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Губернатора Саратовской области

от 21 декабря 2004 г. N 353

"Приложение N 1

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности,

предусмотренные Законом Саратовской области

"О социальных гарантиях"

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                                 в сфере социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       __________________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                       __________________________________________________

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия __________________ N _______________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                       Телефон ___________________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской   области   "О   социальных

гарантиях" прошу установить мне ежемесячную доплату  к  трудовой  пенсии,

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии  с  Законом

Российской Федерации "О занятости населения в Российской  Федерации"  или

назначенной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23

сентября 1993 года N 1435 "О социальных гарантиях для народных  депутатов

Российской Федерации 1990-1995 годов"(нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию_____________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                 (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При поступлении на должность,  предусмотренную  Законом  Саратовской

области "О социальных гарантиях", при назначении мне  пенсии  за  выслугу

лет, или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  при  установлении

дополнительного   ежемесячного   материального   обеспечения,   или   при

установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по иным основаниям,  а

также при перемене места  жительства  или  прекращении  выплаты  трудовой

пенсии  обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной

власти  области  в  сфере  социальной  защиты  населения   и   в   орган,

выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"______" 20_________г.                          _________________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"____" _________ 20 __ г., N _______

   (дата регистрации)

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)                      (фамилия, инициалы)".