Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Губернатора Саратовской области

от 21 декабря 2004 г. N 353

"Приложение N 1

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                               в сфере социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       __________________________________________________

                               (замещавшаяся должность заявителя)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия _____________ N ____________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

лицам,  имеющим  особые  заслуги  перед   Саратовской   областью"   прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При устройстве на работу, при назначении мне пенсии за выслугу  лет,

или   ежемесячного   пожизненного   содержания,    или    дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, или при установлении  ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии по иным основаниям, а также при перемене  места

жительства  обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить   об  этом   в   орган

исполнительной власти области в  сфере  социальной  защиты  населения   и

орган социальной защиты населения по месту жительства, выплачивающий  мне

ежемесячную доплату.

"___" ___________ 20 ___ г.                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"___" ________ 20 __ г., N __________

   (дата регистрации)

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                          (фамилия, инициалы)".