Приложение 6. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
жилищного контроля

                                Акт

                       обследования помещения

N _____________________                          ________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Муниципальный жилищный инспектор Вольского муниципального района ________

_________________________________________________________________________

при участии _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвел обследование помещения _________________________________________

_________________________________________________________________________

и составил настоящий акт обследования помещения _________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

_________________________________________________________________________

                       год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем   здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях  установленным    требованиям    с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

_________________________________________________________________________

                   какие фактические значения получены)

Рекомендации и предлагаемые меры, которые    необходимо    принять    для

обеспечения безопасности или создания нормальных условий для  постоянного

проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Муниципальный жилищный инспектор

____________________   __________________________________________________

      (подпись)                            (ф. и. о.)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова