Приложение 1. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
жилищного контроля

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

               или органа муниципального контроля)

________________________                        "___" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                (время составления акта)

                                   Акт

         проверки органом государственного контроля (надзора),

           органом муниципального контроля юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

                             N _____

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

                           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" ___ 20_ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность

"_" ___ 20_ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                       по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

                   или органа муниципального контроля)

С   копией   распоряжения/приказа   о  проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и   номер   решения   прокурора   (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

_________________________________________________________________________

                          с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

_________________________________________________________________________

       случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

             организаций указываются фамилии, имена, отчества

_________________________________________________________________________

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

_________________________________________________________________________

     экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

_________________________________________________________________________

           аккредитации и наименование органа по аккредитации,

_________________________________________________________________________

                       выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

_________________________________________________________________________

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

_________________________________________________________________________

     проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

_________________________________________________________________________

                при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами (с   указанием   положений  (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении   о   начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным  требованиям (с     указанием     положений    (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального    контроля (с   указанием   реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля  внесена (заполняется    при  проведении

выездной проверки):

_______________________   _______________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного   контроля    (надзора),    органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_______________________   _______________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта     со   всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                  его уполномоченного представителя)

                                                   "___" _________ 20_ г.

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова